Я, (Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган), руководствуясь ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ “О персональных данных”, заявляю о согласии на распространение подлежащих обработке персональных данных оператором – ООО «Санаторий Бузулукский Бор» адрес места нахождения: Оренбургская область, Бузулукский район, поселок Партизанский, улица Школьная, д. 14Б с целью исполнения, определенных сторонами условий оказания санаторно-курортных и медицинских услуг в следующем порядке:
| Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешение к распространению (да/нет) | Условия и запреты |
| Общие | фамилия | да | нет |
| имя | да | нет | |
| отчество | да | нет | |
| год рождения | да | нет | |
| месяц рождения | да | нет | |
| дата рождения | да | нет | |
| адрес проживания | да | нет | |
| номер контактного телефона | да | нет | |
| адрес электронной почты | да | нет |
Информационный ресурс оператора, посредством которого будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц www.buzbor.ru. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения действует в течение 3 (трех) лет, с даты его подписания и может быть отозвано на основании письменного заявления, составленного в произвольной форме и направленное в адрес ООО «Санаторий Бузулукский Бор» по средством электронной почты на электронный адрес buzbor56@gmail.ru либо почтой по адресу: 461001, Оренбургская область, Бузулукский район, поселок Партизанский, улица Школьная, д. 14Б.